Centre de Cercetare ARENSIA Echipele ARENSIA Întrebări Frecvente Vizită Virtuală

Gestionarea clinică a infecției respiratorii acute severe în cazul suspectării unei infecții noi cu coronavirus (nCoV-2019)

Introducere

Aceasta este prima ediție a acestui document privind noul coronavirus, adaptarea OMS la administrarea Clinică a unei infecții respiratorii acute severe, cu suspiciune de Sindrom Respirator din Orientul Mijlociu Coronavirus (SROM-CoV) (2019).

Acest document este destinat medicilor care se ocupă de pacienții adulți și copiii spitalizați cu infecție respiratorie acută severă (IRAS), atunci când este suspectată infecția nCoV-2019. Nu este menită să înlocuiască judecata clinică sau consultările de specialitate, ci mai degrabă să consolideze gestionarea clinică a acestor pacienți și să ofere îndrumări actualizate. Cele mai bune practici pentru IRAS, inclusiv prevenirea și controlul infecțiilor (PCI) și asistența de susținere optimizată pentru pacienții cu boli grave, sunt esențiale.

Acest document este organizat în următoarele secțiuni::

1. Triaj: recunoașterea și sortarea pacienților cu IRAS

 2. Implementarea imediată a măsurilor adecvate de prevenire și control al infecțiilor (PCI)

3. Tratament de susținere precoce și monitorizare

4. Colectarea specimenelor pentru diagnosticul de laborator

5. Abordarea terapeutică a insuficienței respiratorii hipoxemice și a sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA)

6. Tratamentul șocului septic

7. Prevenirea complicațiilor

8. Tratamente specifice anti-nCoV

9. Examinări speciale pentru pacientele gravide

 

Aceste simboluri sunt folosite pentru a semnala intervențiile:

 

!!!  Interzis: intervenția este cunoscută a fi dăunătoare.

!! Luați în considerare: intervenția poate fi benefică la pacienții selectați ( recomandare condiționată) SAU fiți atent(ă) la luarea în considerare a acestei intervenții.

Acest document își propune să ofere clinicienilor orientări provizorii actualizate privind gestionarea promptă, eficientă și sigură a susținerii pacienților cu nCoV-2019 și IRAS, în special a celor cu boli critice.

Recomandările din prezentul document provin din publicațiile OMS.1-4 În cazul în care îndrumarea OMS nu este disponibilă, ne referim la orientări bazate pe dovezi. Membrii unei rețele globale OMS de clinicieni și clinicieni care au tratat Sindromul Acut Respirator Sever (SARS), Sindromul Respirator din Orientul Mijlociu (SROM) sau pacienți cu gripă severă au revizuit recomandările (a se vedea secțiunea Mulțumiri). Pentru întrebări, vă rugăm să ne contactați la adresa de e-mail: outbreak@who.int cu "întrebarea clinică nCoV-2019" în rândul subiectului.

1. Triaj: recunoașterea timpurie a pacienților cu IRAS asociată cu infecția nCoV-2019

 

Observații: infecția cu nCoV-2019 poate prezenta afecțiuni ușoare, moderate sau severe; acestea din urmă includ pneumonie severă, sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA), sepsis și șoc septic. Recunoașterea timpurie a pacienților suspectați permite inițierea promptă de prevenire și control al infecțiilor (PCI) (a se vedea Tabelul 2). Identificarea timpurie a celor cu manifestări severe (a se vedea Tabelul 2) permite tratamente de susținere imediate optimizate și admitere sigură, rapidă (sau sesizare) la unitatea de terapie intensivă în conformitate cu protocoalele instituționale sau naționale. Pentru cei cu boli ușoare, spitalizarea poate să nu fie necesară, cu excepția cazului în care există motive de îngrijorare pentru agravarea rapidă a bolii. Toți pacienții externați trebuie instruiți să se întoarcă la spital, dacă se agravează boala.

 

Tabelul 1. Descrieri ale pacienților cu IRAS, suspectați de infecție cu nCoV-2019*

IRAS

Un pacient cu infecție respiratorie acută (IRA) cu antecedente de febră sau temperatură măsurată ≥38C° și tuse; debut în ultimele ~10 zile; și care necesită spitalizare.5 Totuși, absența febrei NU exclude infecția virală.6

Descrieri ale cazurilor de supraveghere pentru nCoV-2019*

A. Pacienți cu infecție respiratorie acută severă (febră, tuse și care necesită internarea în spital) ȘI fără alte etiologii care să explice complet prezența clinică 1 ȘI cel puțin una dintre următoarele:

  • o istorie de călătorie sau reședință  în orașul Wuhan, Provincia Hubei, China, în cele 14 zile înainte de debutul simptomelor sau
  • pacientul este un asistent medical care a lucrat într-un mediu în care sunt îngrijite infecții respiratorii acute severe de etiologie necunoscută.

B. Pacienți cu orice afecțiuni respiratorii acute ȘI cel puțin una dintre următoarele:

  •  contact apropiat 2 cu un caz confirmat sau probabil de nCoV-2019 în cele 14 zile anterioare declanșării bolii sau
  •  vizitarea sau lucrul într-o piață de animale vii din Wuhan, Provincia Hubei, China în cele 14 zile anterioare apariției simptomelor sau
  • au lucrat sau au fost prezenți într-un centru de asistență medicală în cele 14 zile înainte de debutul simptomelor în care au fost raportați pacienții cu infecții nCov-2019 asociate spitalizării.

..........................................................................................................................................................................................

*  a se vedea https://www.who.int/health-topics/coronavirus pentru cele mai recente descrieri de caz

1 clinicienii trebuie să fie, de asemenea, atenți la posibilitatea semnelor atipice prezentate de pacienții imunocompromiși;

„contact apropiat”este definit ca:

- Expunerea asociată îngrijirii de sănătate, inclusiv furnizarea de îngrijire directă pentru pacienții cu nCoV, activarea împreună cu lucrătorii de îngrijire a sănătății infectați cu noul coronavirus, vizitarea pacienților sau aflarea în același mediu aproapiat cu pacienți nCoV.

- Activarea împreună în imediata apropiere sau partajarea aceluiași mediu de clasă cu un pacient nCoV.

- Călătoria împreună cu un pacient nCoV în orice fel de transport.

- Locuirea în același spațiu locativ cu un pacient nCoV.

Contactul epidemiologic poate să fi apărut într‐o perioadă de 14 zile de la debutul bolii în cazul luat în considerare.

Tabelul 2. Sindroame clinice asociate infecției cu nCoV-2019

Boli necomplicate

Pacienții cu infecții virale necomplicate ale căilor respiratorii superioare pot prezenta simptome nespecifice precum febră, tuse, dureri în gât, congestie nazală, stare generală de rău, cefalee, dureri musculare sau stare generală de rău. Persoanele în vârstă și pacienții imunosupresați pot prezenta simptome atipice. Acești pacienți nu prezintă semne de deshidratare, sepsis sau dificultăți de respirație.

Pneumonie ușoară

Pacientul  cu pneumonie și nici un semn de pneumonie severă.

Copilul cu pneumonie non-severă tușește sau are dificultăți de respirație+ respirație rapidă: respirație rapidă (în respirații/minut): <2 luni,

≥ 60; 2-11 luni, ≥50; 1-5 ani, ≥40 și nici un semn de pneumonie severă.

Pneumonie severă

Adolescent sau adult: febră sau infecție respiratorie suspectată, plus una dintre frecvențele respiratorii >30 respirații/ min, detresă respiratorie severă sau saturația oxigenului în sânge (SpO2) <90% în aerul din cameră (adaptată de la [1]).

Copil cu tuse sau dificultate în respirație, plus cel puțin unul din următoarele: cianoză centrală sau SpO2 <90%; detresă respiratorie severă (de exemplu, sunetul respirației similar mormăitului, respirația în piept foarte sever înfundată); semne de pneumonie cu un semn de pericol general: incapacitatea de a alăpta sau a bea, letargie sau stare de inconștiență sau convulsii. Alte semne de pneumonie pot fi prezente: respirație înfundată în piept, respirație rapidă (în respirații/min): <2 luni, ≥60; 2-11 luni, ≥50; 1-5 ani, ≥40.2 Diagnosticul este clinic; imagistica toracică poate exclude complicații.

Sindrom de Detresă Respiratorie Acută 7-9

Debutul: simptome respiratorii noi sau agravate în decurs de o săptămână de la un accident vascular cerebral clinic cunoscut.

Imagistică toracică (radiografie, tomografie computerizată sau ecografie pulmonară): opacități bilaterale, care nu sunt explicate în totalitate prin exsudații, colaps lobar sau pulmonar sau noduli.

Originea edemului: insuficiență respiratorie explicată în totalitate prin insuficiență cardiacă sau supraîncărcare lichidiană. Este necesară o evaluare obiectivă (de exemplu ecocardiografie) pentru a exclude cauza hidrostatică a edemului, dacă nu există factor de risc.

Oxigenare (adulți):

  • SDRA Ușoare: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (cu PPȘE sau PPCCR ≥5 cmH2O,7 sau fără ventilare 8)
  • SDRA Moderate: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤200 mmHg cu PPȘE ≥5 cmH2O 7 sau fără ventilare 8)
  • SDRA Severe: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg cu PPȘE ≥5 cmH2O 7 sau non-ventilare 8)
  • Când PaO2 nu este disponibilă, SpO2 / FiO2 ≤315 sugerează SDRA (inclusiv la pacienții fără ventilare).

Oxigenare (copii; notă IO = Index de Oxigenare și IOS= Index de oxigenare, utilizând SpO2):

  • Nivel dublu VNI sau PPCCR ≥5 cmH2O prin mască facială completă: PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg sau SpO2 / FiO2 ≤264
  • SDRA Ușor ( ventilat invasiv): 4 ≤ IO< 8 sau 5 ≤ IOS< 7, 5
  • SDRA Moderat  (ventilat  invasiv): 8 ≤ IO< 16 sau 7, 5 ≤ IOS < 12, 3
  • SDRA Sever (ventilat invasiv): IO≥ 16 sau IOS≥ 12, 3

Sepsis 10, 11

Adulți: disfuncție de organ care pune viața în pericol cauzată de un răspuns gazdă neregulat la infecție suspectată sau dovedită, cu disfuncție de organ*. Semnele de disfuncție de organ includ: alterarea statusului mental, respirație dificilă sau rapidă, saturație scăzută de oxigen, reducerea cantității de urină, ritm cardiac rapid, puls slab, extremități reci sau tensiune arterială scăzută, pete cutanate sau semne de laborator de coagulopatie, trombocitopenie, acidoză, lactat crescut sau hiperbilirubinemie.

Copii: infecție suspectată sau dovedită și ≥ 2 criterii Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SRIS), dintre care unul trebuie să fie temperatură anormală sau numărul de leucocite.

Șoc Septic 10, 12

Adulți: hipotensiune arterială persistentă în pofida resuscitării volumice, necesitând vasopresoare care să mențină o hartă ≥65 mmHg și o concentrație serică a lactatului >2 mmol / l

Copii (bazat pe[ 12]): orice hipotensiune arterială (TAS< 5-a centilă sau> 2 DS de mai jos normale pentru vârsta) sau 2-3 de următoarele: o stare mentală alterată; tahicardie sau bradicardie (RI< 90 bpm sau> 160 bpm la sugari și RI< 70 bpm sau> 150 bpm la copii); reumplerea capilară prelungit(> 2 sec) sau vasodilatație caldă cu încadrare impulsuri; tahipnee; piele marmorata sau peteșială sau erupții purpurice; creșterea lactat; oligurie; hipertermie sau hipotermie.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Abrevieri:IRA, infecție respiratorie acută; TA, tensiune arterială; bpm, bătăi/minut; PPCCR, presiune pozitiva continua cailor respiratorii; FiO 2, fracția de oxigen inspirat;PAM, presiunea arterială medie;VNI, ventilație noninvazivă;IO, Indicele de Oxigenare;IOS, Indicele de Oxigenare folosind SpO2; PaO2, presiunea parțială a oxigenului; PPȘE, presiune pozitivă și expiratorie; TAS tensiune arterială sistolică;AS, abaterea standard;SRIS, sindromul de răspuns inflamator sistemic; SpO2, saturația de oxigen. *Dacă altitudinea este mai mare de 1000m, atunci factorul de corecție trebuie calculat după cum urmează: PaO2/FiO2 x presiunea barometrică/760.

* Scorul SOFA variază de la 0 la 24 și include puncte legate de 6 sisteme de organe: respirator (hipoxemie definită de PaO2/FiO2 scăzut), coagulare (trombocite scăzute), ficat (bilirubină mare), cardiovascular (hipotensiune arterială), sistemul nervos central (nivel scăzut de conștiență definit de Scala comei Glasgow) și renal (debitul urinar scăzut sau creatinina ridicată). Sepsis este definit printr-o creștere a indicelui de evaluare secvențială a insuficienței organelor [Sepsis] (SOFA) de ≥2 puncte. Se presupune că scorul inițial este zero dacă nu sunt disponibile date.

 

2. Punerea imediată în aplicare a măsurilor adecvate de Prevenire și Control al Infecțiilor (PCI)

PCI este o parte critică și integrantă a gestionării clinice a pacienților și trebuie inițiat la punctul de intrare a pacientului în spital (de obicei, Departamentul de Urgență). Precauțiile Standard trebuie aplicate întotdeauna în mod obișnuit în toate domeniile asistenței medicale. Precauțiile Standard includ igiena mâinilor; utilizarea echipamentului individual de protecție (EIP) pentru a evita contactul direct cu sângele pacienților, cu fluidele corporale, secrețiile (inclusiv secrețiile respiratorii) și cu pielea lezată. Precauțiile Standard includ, de asemenea, prevenirea rănilor provocate de ace sau de obiecte ascuțite, gestionarea în condiții de siguranță a deșeurilor, curățarea și dezinfectarea echipamentelor și curățarea mediului.

 

Tabelul 2. Modul de punere în aplicare a măsurilor de prevenire și control al infecțiilor pentru pacienții cu infecție cu nCoV-2019 suspectată sau confirmată

14,15

La triaj

Dați-i suspectului o mască medicală și direcționați pacientul către o zonă separată, o cameră de izolare, dacă este disponibilă. Păstrați o distanță de cel puțin 1metru între pacienții suspectați și alți pacienți. Instruiți toți pacienții să își acopere nasul și gura în timpul tusei sau strănutului cu țesut sau cot flexibil pentru alții. Se efectuează igiena mâinilor după contactul cu secrețiile respiratorii.

Aplicați măsurile de precauție privind picăturile

Precauții privind picăturile pentru prevenirea transmiterii picăturilor mari de virusuri respiratorii. Utilizați o mască medicală, dacă lucrați la o distanță de 1-2 metri față de pacient. Plasați pacienții într-o singură cameră sau grupați pacienții cu același diagnostic etiologic. În cazul în care diagnosticul etiologic nu este posibil,  grupați pacienții cu diagnostic clinic similar și pe baza factorilor de risc epidemiologic, cu o separare spațială. Atunci când se acordă atenție în contact strâns cu un pacient cu simptome respiratorii (de exemplu, tuse sau strănut), utilizați protecția ochilor (mască de față sau ochelari de protecție), deoarece pot apărea pufuri de secreții. Limitați circulația pacienților în cadrul instituției și asigurați-vă că pacienții poartă măști medicale în afara camerelor lor.

Aplicați precauțiile de contact

Picăturile și precauțiile de contact împiedică transmiterea directă sau indirectă de la contactul cu suprafețele sau echipamentele contaminate (de exemplu, contactul cu tubulatura/interfețele contaminate de oxigen). Utilizați EIP (mască medicală, protecția ochilor, mănuși și halat) la intrarea în cameră și scoateți EIP la plecare. Dacă este posibil, folosiți echipamente de unică folosință sau speciale (de exemplu, stetoscoape, manșete de măsurare a  tensiunii arteriale și termometre). Dacă echipamentul trebuie distribuit pacienților, curățați și dezinfectați între fiecare utilizare a pacientului. Asigurați-vă că lucrătorii de îngrijire a sănătății se abțin de la atingerea ochilor, nasului și gurii lor cu mâinile potențial contaminate cu sau fără mănuși de protecție. Evitați contaminarea suprafețelor de mediu care nu sunt direct legate de îngrijirea pacientului (de exemplu, mânerele ușilor și întrerupătoarele de lumină). Asigurați ventilația adecvată a camerei. Evitați circulația pacienților sau transportul. Se face igiena mâinilor.

Aplicați precauțiile în aer atunci când se efectuează o procedură generatoare de aerosoli

Asigurați-vă că personalul medical care efectuează proceduri generatoare de aerosoli (de exemplu, aspirarea deschisă a tractului respirator, intubare, bronhoscopie, resuscitare cardiopulmonară) utilizează EIP, inclusiv mănuși, halate cu mâneci lungi, protecție oculară și măști de aer respiratoare adecvate (N95 sau un nivel echivalent sau un nivel mai ridicat de protecție). (Testul de potrivire programat nu trebuie confundat cu verificarea sigiliului utilizatorului înainte de fiecare utilizare.) Ori de câte ori este posibil, să se utilizeze în mod adecvat ventilate camere pentru o singură persoană la efectuarea de proceduri de generare a aerosolilor, în sensul camerei cu presiune negativă cu minim de 12 schimburi de aer pe oră sau de cel puțin 160 de litri/secundă/pacient în instalații cu ventilație naturală. Evitați prezența unor persoane inutile în cameră. Aveți grijă de pacient în același tip de cameră după începerea ventilației mecanice.

Abrevieri: IRA, infecție respiratorie acută; EIP, echipament individual de protecție            

                                                                                                          

3. Tratament de susținere precoce și monitorizare

Observații: Se inițiază terapia cu oxigen la 5 L/min și se titrează debite pentru a ajunge la țintă SpO2 ≥90% la persoane non-gravide adulte și SpO2≥ 92-95% la pacientele gravide.1,2 Copii cu semnale de urgență (obstrucționat sau absent de respirație, insuficiență respiratorie severă, cianoză centrală, șoc, comă sau convulsii) ar trebui să primească terapie cu oxigen în timpul resuscitării la țintă SpO2 ≥94%; în caz contrar, obiectivul SpO2 este ≥90%.4 Toate zonele în care pacienții cu IRAS sunt îngrijiți trebuie să fie dotate cu oximetre ale pulsului, sisteme de oxigen funcționale și interfețe de unică folosință, cu administrare unică, cu administrare de oxigen (canulă nazală, mască facială simplă și mască cu rezervor). Utilizați măsuri de precauție de contact atunci când manipulați interfețele contaminate cu oxigen ale pacienților cu infecție cu nCoV.

Observații: Pacienții cu IRAS trebuie tratați cu precauție cu fluide intravenoase, deoarece resuscitarea agresivă a fluidelor poate agrava oxigenarea, mai ales în situații în care există o disponibilitate limitată a ventilației mecanice.16   

Observații: Deși pacientul poate fi suspectat de a avea nCoV, administrați antimicrobiene empirice adecvate ÎNTR-O oră

de identificare a septicemiei.17 Tratamentul cu antibiotice empirice trebuie să se bazeze pe diagnosticul clinic (pneumonie dobândită în comunitate, pneumonie asociată asistenței medicale [dacă infecția a fost dobândită în condiții medicale] sau sepsis), date locale privind epidemiologia și susceptibilitatea, precum și orientări privind tratamentul. Terapia empirică include un inhibitor de neuraminidază pentru tratamentul gripei atunci când există circulație locală sau alți factori de risc, inclusiv antecedente de călătorie sau expunere la virusuri gripale animale.18 Tratamentul Empiric trebuie redus pe baza rezultatelor microbiologice și a judecății clinice.

Observații: O revizuire sistematică a studiilor de observare cu corticosteroizi administrați pacienților cu SDRA nu a raportat nici un beneficiu de supraviețuire și posibilele afectări (necroză avasculară, psihoză, diabet zaharat și clearance-ul viral întârziat).19 O revizuire sistematică a studiilor observaționale privind gripa a constatat un risc mai mare de mortalitate și infecții secundare cu corticosteroizi; dovezile au fost considerate ca fiind de calitate foarte scăzută din cauza confundării cu indicația.20 Un studiu ulterior, care a abordat această limitare prin ajustarea în funcție de timp, nu a constatat nici un efect asupra mortalității.21 În cele din urmă, un studiu recent de pacienții care primesc corticosteroizi pentru SROM a folosit o abordare statistică similară și nu a găsit nici un efect de corticosteroizi asupra mortalității, dar a întârziat clearance-ul tractului inferior respirator (TRI) al SROM-CoV.22 Date fiind lipsa eficacității și posibilele prejudicii, corticosteroizii de rutină trebuie evitați, cu excepția cazului în care sunt indicați dintr-un alt motiv. A se vedea secțiunea 6 pentru utilizarea corticosteroizilor în sepsis.

Observații: Aplicarea la timp, eficace și în condiții de siguranță a terapiilor de susținere este fundamentul terapiei pentru pacienții care dezvoltă manifestări severe ale lui nCoV-2019.

Comunicați din primele clipe cu pacientul și familia.

Observații: În timpul tratamentului intensiv de îngrijire a IRAS, determinați care terapii cronice ar trebui să fie continuate și care terapii ar trebui să fie oprit temporar. Să se comunice proactiv cu pacienții și familiile și să se ofere sprijin și informații prognostice. Înțelegeți valorile și preferințele pacientului în ceea ce privește intervențiile de susținere a vieții.

 

4. Colectarea specimenelor pentru diagnosticul de laborator

Ghidul OMS privind colectarea, prelucrarea și testarea specimenelor, inclusiv procedurile de biosecuritate aferente, este disponibil.23

 

 

 

Observații: Se utilizează EIP corespunzătoare pentru colectarea specimenelor (picături și precauții de contact pentru specimenele TRS; se iau măsuri de precauție în aer pentru TRI). La colectarea probelor TRS, utilizați tampoane virale (Dacron sau rayon sterile, nu bumbac) și mijloace de transport virale. Nu încercați nările sau amigdalele. La un pacient cu coronavirus nou suspectat, în special cu pneumonie sau boală severă, un singur specimen TRS nu exclude diagnosticul și probe suplimentare TRS și TRI sunt recomandate.23 Specimenele TRI (vs TRS) sunt mai susceptibile de a fi pozitive și pentru o perioadă mai lungă.23 Clinicienii pot alege să colecteze doar probe TRS atunci când acestea sunt disponibile cu ușurință (de exemplu, la pacienții ventilați mecanic). Inducția sputei trebuie evitată datorită riscului crescut de creștere a transmisiei de aerosoli.

 

Observații: Infecții duble cu alte infecții virale respiratorii au fost găsite în cazuri de Sindrom de Respirație Acută Severă

( SRAS) și SROM. În acest stadiu avem nevoie de studii microbiologice detaliate în toate cazurile suspectate. Ambele exemplare TRS și TRI pot testate pentru alte virusuri respiratorii, cum ar fi gripa A și B (inclusiv zoonotici gripal A), virusul sincitial respirator, virusurile parainfluenza, rinovirusuri, adenovirusuri, enterovirusuri (de exemplu, EVD68), metapneumovirus uman și coronavirusuri umane endemice (de exemplu, HKU1, OC43, NL63, și 229E). Probele de TRI pot fi testate și pentru agenți patogeni bacterieni, inclusiv Legionella pneumophila.

 

5. Abordarea terapeutică a insuficienței respiratorii hipoxemice și a SDRA

Remarca 1: Sistemele ONDM pot livra 60 L/min debit de gaz și FiO2 până la 1.0; circuitele pediatrice, în general, livrează până la 15 L/min și mulți copii vor avea nevoie un circuit de adult pentru a oferi un debit adecvat. Comparativ cu terapia standard cu oxigen, ONDM reduce nevoia de intubare. În general, pacienții cu hipercapnie (exacerbarea bolii pulmonare obstructive, edemul pulmonar cardiogen), instabilitatea hemodinamică, insuficiența multiorganică sau statusul mental anormal nu trebuie să primească ONDM, deși datele emergente sugerează că ONDM poate fi sigur la pacienții cu hipercapnie ușoară-moderată și non-agravantă. Pacienții cărora li se administrează ODNM trebuie monitorizați și îngrijiți de personalul experimentat capabil de intubare endotraheală în cazul în care starea pacientului se agravează în mod acut sau nu se ameliorează după un studiu de scurtă durată (aproximativ 1 oră). Nu există ghiduri bazate pe dovezi privind ODNM, iar rapoartele privind ODNM la pacienții SROM sunt limitate.26

Remarca 2: Orientările VNI nu fac recomandări privind utilizarea în insuficiența respiratorie hipoxemică (cu excepția edemului pulmonar cardiogen și a insuficienței respiratorii postoperatorii) sau a bolilor virale pandemice (referitoare la studiile SRAS și gripa pandemică). Riscurile includ intubarea întârziată, volum mare de respirație și presiunile transpulmonare prejudiciabile. Datele limitate sugerează o rată mare de eșec atunci când pacienții cu SROM primescVNI. Pacienții cărora li se administrează un studiu cu VNI trebuie monitorizați și îngrijiți de personalul experimentat capabil de intubare endotraheală în cazul în care pacientul se deteriorează acut sau nu se ameliorează după un scurt studiu (aproximativ 1 oră). Pacienții cu instabilitate hemodinamică, insuficiență multiorganică sau stare mentală anormală nu trebuie să primească VNI.

Remarca 3: Publicațiile recente sugerează că noile sisteme ONDM și VNI cu montare bună a interfeței nu creează dispersie pe scară largă a aerului expirat și, prin urmare, ar trebui să fie asociate cu risc scăzut de transmitere prin aer.29-31

Observații: Pacienții cu SDRA, în special copiii mici sau cei care sunt obezi sau gravide, pot fi desaturați rapid în timpul intubării. Pre-oxigenați cu 100% FiO2 timp de 5 minute, prin intermediul unei măști de față cu rezervor, mască cu valvă de sac, ONDM sau VNI. Intubarea rapidă a secvenței este adecvată după o evaluare a căilor aeriene care nu identifică nici un semn de intubare dificilă.32

Următoarele recomandări din această secțiune se referă la pacienții ventilați mecanic cu SDRA.17,33 Acestea se concentrează asupra adulților; sunt disponibile recomandări bazate pe consens pentru copii.34

 

Observații: Aceasta este o recomandare puternică din partea unui ghid clinic pentru pacienții cu SDRA,33 și este sugerat pentru pacienții cu insuficiență respiratorie indusă de sepsis care nu îndeplinesc criteriile SDRA.Volumul inițial al mareei este de 6 ml/kg GCE; volumul mareei de până la 8 ml/ kg GCE este permisă, dacă apar reacții adverse (de exemplu, dissinchronie, pH <7, 15). Hipercapnia este permisă, dacă se atinge obiectivul pH-ului de 7.30-7.45. Protocoalele ventilatorului sunt disponibile. Utilizarea sedării profunde poate fi necesară pentru a controla tracțiunea respiratorie și pentru a atinge obiectivele privind volumul mareelor. Deși de conducere de mare presiune (presiunea platou− PPȘE) poate prezice cu mai multă precizie a crescut mortalitatea în SDRA, comparativ cu volumul mareic sau presiunea de platou.36 Studii controlate randomizate (SCR) care țintesc presiunea de conducere nu sunt disponibile în prezent.

 

Observații: Aplicarea predispuse de ventilație este recomandat pentru pacienții adulți și copii cu severe SDRA33, dar necesită resurse umane suficiente și expertiză pentru a fi efectuate în condiții de siguranță.37, 38

 

Observații: Aceasta este o recomandare de orientare de cea mai mare siguranță;17 efectul principal este de a scurta durata ventilației. A se vedea referința [39] pentru detaliile unui protocol, privind eșantioanele.

 

!!! La pacienții cu SDRA moderată sau severă se recomandă (presiune pozitivă și expiratorie) PPȘE cu indice mai înalt în loc de PPȘE cu indice redus.

Observații: Titrarea PPȘE necesită luarea în considerare a beneficiilor (reducerea atelectrauma și îmbunătățirea recrutarii alveolare) vs. riscuri (supradozajul de inspecție finală ceea ce duce la leziuni pulmonare și la mai mare rezistență vasculară pulmonară). Tabelele sunt disponibile pentru a vă ghida titrarea PPȘE bazată pe FiO2 necesare pentru menținerea SpO2.35 O intervenție legată de manevre de recrutare (MR) este livrată ca perioade de presiune pozitivă continuă ridicată a căilor respiratorii [30-40 cm H2O], creștere progresivă elementară a PPȘE cu constanta de conducere de presiune sau de conducere de mare presiune; considerațiile de beneficii vs riscurile sunt similare. Într-un ghid de practică clinică, au fost recomandate condiționat PPȘE cu un indice mai înalt și MR.33 Pentru PPȘE, orientarea a considerat date meta-analiză40 din 3 Studii Randomizate Controlate (SRC) cu referire la un pacient individual. Cu toate acestea, un ulterior SRC de PPȘE cu indice ridicat și MR de înaltă presiune prelungită a arătat un prejudiciu, sugerând că protocolul în acest SRC ar trebui evitat.41 Se recomandă monitorizarea pacienților pentru a-i identifica pe cei care răspund la aplicarea inițială a PPȘE mai mare sau a unui protocol MR diferit și oprirea acestor intervenții la pacienții care nu au răspuns la tratament. 42

Observații: un studiu a constatat că această strategie a îmbunătățit supraviețuirea la pacienții cu SDRA severe (PaO2/FiO2 <150) fără a provoca slăbiciune semnificativă 43, dar rezultatele unui studiu recent mai amplu au arătat că utilizarea blocajului neuromuscular cu o strategie PPȘE ridicată nu a fost asociată cu supraviețuirea comparativ cu o strategie de sedare ușoară fără blocade neuromusculare  44. Blocada neuromusculară continuă poate fi considerată la pacienții cu SDRA în anumite situații: ventilare dissinchronică, în ciuda sedării, astfel încât limitarea volumului mareelor nu poate fi realizată în mod fiabil sau hipoxemie refractară sau hipercapnie.

Observații: un ghid recent nu a făcut nici o recomandare cu privire la SVEC la pacienții cu SDRA.33 De atunci, un SRC de SVEC pentru pacienții cu SDRA a fost oprit mai devreme și nu a găsit nici o diferență semnificativă statistic în principal rezultatul de 60 de zile de mortalitate între SVEC și managementul medical standard (inclusiv poziția predispusă și blocajul neuromuscular).45 Cu toate acestea, SVEC a fost asociat cu un risc redus de rezultat compozit al mortalității și transfer la SVEC 45 și analiză post-hoc Bayesiană de acest SRC a arătat că SVEC este foarte probabil pentru a reduce mortalitatea într-o serie de ipoteze anterioare. La pacienții cu infecție cu CoV-SROM, SVEC vs. tratamentul convențional s-a asociat cu reducerea mortalității într-un studiu de grup. 47 SVEC ar trebui să poată fi oferit numai în centre de experți cu un volum suficient de cazuri pentru a menține expertiza și care pot aplica măsurile PCI necesare pentru pacienți cu nCoV-2019.48

6. Tratamentul șocului septic

Recunoașteți șocul septic la copiii cu orice hipotensiune arterială (tensiunea arterială sistolică [TAS] <5 Centil sau >2 DS sub valoarea normală pentru vârsta) sau 2-3 din următoarele: o stare mentală alterată; tahicardie sau bradicardie (FC <90 bpm sau >160 bpm la sugari și RI <70 bpm sau >150 bpm la copii); reumplerea capilară prelungită (>2 sec) sau vasodilatație caldă cu încadrare impulsuri; tahipnee; piele marmorată sau peteșială sau erupții purpurice; creșterea de lactat; oligurie; hipertermie sau hipotermie.

Observații: în absența unei măsurători a lactatului, folosiți harta și semnele clinice de perfuzie pentru a defini șocul. Îngrijirea Standard include recunoașterea timpurie și următoarele tratamente în termen de o oră de la recunoaștere: terapie antimicrobiană și încărcarea fluidelor și vasopresoare pentru hipotensiune arterială. Utilizarea cateterelor venoase și arteriale centrale trebuie să se bazeze pe disponibilitatea resurselor și pe nevoile individuale ale pacienților. Sunt disponibile orientări detaliate pentru gestionarea șocului septic la adulți și copii. 2,3,12

 

!! Resuscitarea hidrică poate duce la supraîncărcare lichidiană, inclusiv insuficiență respiratorie. Dacă nu există nici un răspuns la încărcarea fluidelor și apar semne de supraîncărcare lichidiană( de exemplu, distensie venoasă jugulară, trosnituri pe austrulația pulmonară, edem pulmonar pe imagistică sau hepatomegalie la copii), atunci se reduce sau se întrerupe administrarea de lichide. Acest pas este deosebit de important în cazul în care ventilația mecanică nu este disponibilă. 2 regimuri alternative de fluide sunt sugerate atunci când se ocupă de copii în situații limitate la resurse.50

Observații: Cristaloizii includ ser fiziologic normal și lactatul lui Ringer. Se determină necesitatea unor boluri suplimentare de lichid (250-1000 ml la adulți sau 10-20 ml/kg la copii) pe baza răspunsului clinic și îmbunătățirii obiectivelor de perfuzie. Țintele de perfuzie includ senzorul de presiune de aer (SPA)(>65 mmHg sau ținte adecvate vârstei la copii), debitul urinar (>0, 5 ml/kg și oră la adulți, 1 ml/kg și oră la copii) și îmbunătățirea mobilării pielii, reumplerea capilară, nivelul conștienței și lactatul. Luați în considerare indicii dinamici ai răspunsului volumic pentru a ghida administrarea volumului dincolo de resuscitarea inițială, pe baza resurselor locale și a experienței.17 Acești indicii includ ridicarea pasivă a picioarelor, fluide cu măsurători ale volumului seriei sau variații de presiune sistolică, presiunea pulsului, vena cavă inferioară, dimensiunea sau volumul de accident vascular cerebral ca răspuns la modificările presiunii intratoracice în timpul ventilației mecanice.

Amidonul e asociat cu un risc crescut de deces și leziuni renale acute vs.cristalloide. Efectele gelatinelor sunt mai puțin clare, dar sunt mai scumpe decât cyrstalloizii. Soluțiile hipotonice (vs.izotonice) sunt mai puțin eficace în creșterea volumului intravascular. Sepsis supraviețuitor sugerează, de asemenea, albumina pentru resuscitare atunci când pacienții necesită cantități substanțiale de cristaloizi, dar această recomandare condiționată se bazează pe dovezi de calitate inferioară.17

!! Dacă nu sunt disponibile catetere venoase centrale, vasopresoarele pot fi administrate printr-o perfuzie periferică, dar se utilizează o venă mare și se monitorizează atent semnele de extravazare și necroză tisulară locală. Dacă apare extravazarea, opriți perfuzia. Vasopresoarele pot fi administrate și prin ace intraosoase.

!! Dacă semnele de perfuzie slabă și disfuncție cardiacă persistă în ciuda atingerii obiectivului SPA cu fluide și vasopresoare, luați în considerare un inotrop, cum ar fi dobutamina.

Observații: Vasopresoare (de exemplu noradrenalina, adrenalina, vasopresina, și dopamina) sunt cele mai în siguranță administrate printr-un cateter venos central cu o strictă rată de control, dar este, de asemenea, posibil de a administra în condiții de siguranță prin intermediul venei periferice 53 și ace intraosoase. Monitorizarea frecventă a tensiunii arteriale și titrarea vasopresorului la doza minimă necesară pentru menținerea perfuziei și prevenirea reacțiilor adverse. Norepinefrină este considerată de primă linie la pacienții adulți; epinefrina sau vasopresina pot fi adăugate pentru a atinge obiectivul SPA. Datorită riscului de tahiaritmie, se rezervă dopamină pentru pacienții selectați cu risc scăzut de tahiaritmie sau pentru cei cu bradicardie. La copiii cu șoc rece (mai frecvent), epinefrina este considerată de primă linie, în timp ce norepinefrina este utilizată la pacienții cu șoc cald (mai puțin frecvent).

Nici un SRC nu a comparat dobutamina cu placebo în ceea ce privește rezultatele clinice.17

 

7. Prevenirea complicațiilor

Implementați următoarele intervenții (Tabelul 3) pentru a preveni complicațiile asociate bolii critice. Aceste intervenții se bazează pe sepsis 17 supraviețuitor sau pe alte orientări 54-57 și sunt, în general, limitate la recomandări fezabile bazate pe dovezi de înaltă calitate.

Tabelul 3. Prevenirea complicațiilor

Rezultat Anticipat

  •  

Reducerea zilelor de ventilație mecanică invazivă

  • Folosiți protocoale de înțărcare care includ evaluarea zilnică pentru a fi gata să respirați spontan
  • Reduceți sedarea continuă sau intermitentă, stabilind obiective specifice de ajustare (sedare ușoară, cu excepția cazurilor în care este contraindicată) sau cu întreruperea zilnică a perfuziilor sedative continue

Reducerea incidenței pneumoniei asociate ventilatorului

  • Intubarea orală este preferabilă intubării nazale la adolescenți și adulți
  • Mențineți pacientul în poziție semiumbentă( capul elevației patului 30-45 °)
  • Utilizarea unui sistem de aspirare închis; drenarea periodică și aruncarea condensului în tubulatură
  • Utilizați un nou circuit de ventilator pentru fiecare pacient; odată ce pacientul este ventilat, schimbați circuitul dacă este murdar sau deteriorat, dar nu drept rutină
  • Înlocuiți schimbătorul de căldură atunci când nu funcționează, când este murdar sau la fiecare 5-7 zile

Reducerea incidenței tromboembolismului venos

  • Utilizați profilaxia farmacologică (heparină cu masă moleculară mică [preferată dacă este disponibilă] sau heparină 5000 unități subcutanat de două ori pe zi) la adolescenți și adulți fără contraindicații. Pentru cei cu contraindicații, se va utiliza profilaxia mecanică (dispozitive de compresie pneumatică intermitente).

Reducerea incidenței infecțiilor sanguine legate de cateter

  • Utilizați o listă de verificare cu finalizarea verificată de un observator în timp real pentru a vă reaminti fiecare pas necesar pentru inserția sterilă și pentru a vă reaminti zilnic să eliminați cateterul, dacă nu mai este necesar

Reducerea incidenței ulcerelor sub presiune

  • Întoarceți pacientul la fiecare două ore

Reducerea incidenței ulcerelor de stres și a sângerărilor gastro-intestinale

  • Oferiți mese enterale timpurii (în termen de 24-48 de ore după admitere)
  • Administrați antagoniști ai receptorilor histaminergici-2 sau inhibitori ai pompei de protoni la pacienții cu factori de risc pentru hemoragia gastro-intestinală. Factorii de risc pentru hemoragiile gastro-intestinale includ ventilația mecanică pentru ≥48 ore, coagulopatie, terapie de substituție renală, afecțiuni hepatice, comorbidități multiple și scor mai mare al insuficienței de organ

Reducerea incidenței de slăbiciune legată de ICU

  • Mobilizați activ pacientul devreme în cursul bolii, atunci când este sigur de a face acest lucru

 

8. Tratamente specifice anti-nCoV și cercetare clinică

 

9. Considerații speciale pentru pacientele gravide

 

 

 

10. Mulțumiri

Versiunea originală a acestui document a fost dezvoltată în consultare cu Forumul Internațional pentru Trialiști de Îngrijire Acută (FITÎA), Campania ISARIC și Supraviețuitor al sepsisului. Următoarele persoane au contribuit la versiunea actuală sau au revizuit-o. Confidențialitatea și declarațiile de interese au fost colectate și revizuite.

April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu, Richard Peabody.

Non-experții OMS: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre și la Universitatea din Toronto; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz Universitatea de Științe ale Sănătății, Arabia Saudită; Kenneth Baillie, Universitatea din Edinburgh, MAREA BRITANIE; Gail Carson Universitatea din Oxford, ISARIC; Charles David Gomersall La Universitatea Chineza din Hong Kong; Jake Dunning, Sănătate Publică Anglia, MAREA BRITANIE; Rob Fowler de la Universitatea din Toronto, Canada; Susan Gerber, Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor, STATELE UNITE ale AMERICII; Frederick Hayden, Universitatea din Virginia, STATELE UNITE ale AMERICII; Peter Horby Universitatea din Oxford, ISARIC; David Hui, Universitatea Chineza din Hong Kong, Hong Kong; Yae-Jean Kim, de la Universitatea Sungkyunkwan, Centrul Medical Samsung, Coreea; Srinivas Murthy, de la Universitatea din British Columbia, Canada; Norio Ohmagari, M. D., M. Sc., Ph. D, OMS Centrul de Colaborare, Prevenire, Pregătire și Răspuns la noile Boli Infecțioase, Centrul Național de Sănătate la nivel Mondial și Spitalul de Medicină Toyama, Tokyo, Japonia; Yinzhong Shanghai Shen Sănătate Publică Centrul Clinic, Universitatea Fudan Naoki Shimizu; Tim Uyeki, Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor, SUA.

 

  1. Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85.
  2. Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/]. 2nd ed. Geneva: WHO; 2013.
  3. Gunnerson KJ, Shaw AD, Chawla LS, et al. TIMP2*IGFBP7 biomarker panel accurately predicts acute kidney injury in high-risk surgical patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:243-9.
  4. Oxygen therapy for children: a manual for health workers [http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/]. Geneva: WHO; 2016.
  5. Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza [http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/]. Geneva: WHO; 2014.
  6. Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015;70:2129-32.
  7. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33.
  8. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9.
  9. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40.
  10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
  11. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pe
Data 16.03.2020

NOUTĂȚI

LINK-URI UTILE

CONTACT